お名前 (必須)
フリガナ
郵便番号
住所
電話番号
メールアドレス (必須)
連絡の取れる時間帯(例:10時~12時)
機種 ---プレイステーション2プレイステーション3その他
故障状況
備考
※これまでの修理履歴、ドライヤー修理がある場合は合わせて修理いたしますのでご記載ください